Genel Kardiyovasküler Prensipler ve Terminoloji

Genel Hemodinamik – Kardiyovasküler Prensip ve Terminoloji

Diastol:

Ventrikülerin gevşemesi ve hacminin artmasıyla oluşur. Böylece ventrikül içindeki basınç azalır ve atrio-ventriküler kapaklar açılır, ventrikül pasif olarak dolmaya başlar. Daha sonrada aktif olarak ventrikül doldurulur.

End-diastolik Volum:

Ventrikül artık iyice dolmuştur. Diastol sonunda ventrikül Aorta pompalamaya başlamadan önce olan kan hacmi miktarıdır.

End-sistolik Volum:

Ventrikül kontraksiyon yapıp kanı Aorta pompaladıktan sonra ventrikül içinde kalan kan miktarıdır.

Stroke Volum (SV): End-diastolik volum – end-sistolik volum

Aorta içerisine ventrikülün kontraksiyonuyla gönderilen kan miktarıdır. Preload arttıkça yani kalbe dönen kan miktarı arttıkça SV artar (Frank – Starling Yasası) ancak afterload artınca SV azalır.

Kardiyak output (CO): SV x dakikadaki kalp hızı

stroke volume benzer bir birimdir.
Stroke volum her atımda pompalanan kanı gösterir. Kardiyak output ise dakikada pompalanıp gönderilen kanı gösterir.

Fick prensibi: CO = R / (AO2 – VO2)

CO=kardiyak output R=O2 kullanımı. AO2 VO2 arteriyel ve venöz O2

Kardiyak output bilinen bir hastada arteriyel ve venöz kan gazı alınarak O2 kullanım oranı (R) hesaplanabilir.

Hemorajik şokta parametreler

Erken şok döneminde kalbe gelen volum azaldığından dolayı diastolic sonunda ventrikülleri dolduran miktar azalacaktır yani; EDV azalır.
Sonuç olarak Stroke volum düşer.

Perifere giden kan miktarını sabit tutup organ perfüzyonunun sağlanabilmesi için kalp hızı artırılır, sonuç olarak CO korunur.

CO= SV x HR

Geç derinleşmiş şoktaysa volum kaybı nedeniyle kalbe dönüş iyice azalıp EDV ciddi derecede düşecek, buna bağlı SV azalacaktır, kalp hızı yüksek olmasına rağmen kardiyak output korunamayacak ve CO’da düşecektir.

Klinik olarak stroke volum azalmasına bağlı nabız zayıf dolgunluğu azalmış, taşikardik olurken, organ perfüzyonun bozulmasına bağlı idrar konsantrasyonu artırılacak, su tutmaya çalışılıcak, ve giderek oliguria ve nuri gelişicektir.

Ejeksiyon Fraksiyonu: SV / EDV

Ventriküle gelen kanın yüzde kaçını kalp aorta pompalıyabiliyor.

Mean Arteries Pressure (MAP): Ortalama Kan Basıncı

MAP = TPR x CO
MAP = 1/3 sistolik basınç 2/3 diastolic basınç

Organ perfüzyonlarının sağlanabilmesi için MAP >60-70 mmHg tutulması amaçlanır.
Organların perfüze olup gördüğü basınç MAP’tır.
Eğer bu basınç değeri sağlanamazsa beyin perfüzyonu bozulup mental durum değişikliği, renal yetmezlik, myokard ve diğer organlarda iskemik hasar meydana gelir.
Hipertansif hastalarda organ perfüzyon değerleri değişmiş olabilir.

Nabız Basıncı: Sistolik kan basıncı – diastolic kan basıncı

Nabız basıncının artması arteriyel duvar sertliğini gösterir.
Nabız basıncının yüksek yada düşük olması artmış per-operativ morbiditeylede alakalıdır. Folik asit kullanımı nabız basıncını düşürür.

Basınç Ölçüm Yerleri ve Pratiğe Etkisi

Basınç ölçümleri ne kadar periferden yapılırsa sistolik o kadar yüksek, diastolik basınç ise düşük çıkar. MAP ise etkilenmez.

Sistolik Kan Basıncı: kalbin pompalama gücüne, stroke volume ve damarın sertliğine bağlıdır. SV’de preload, afterload ve kalbin kontrakilite gücüne bağlıdır. Yani. bu parametreler sistolik kan basıncını belirler, düşüklüğü yada yüksekliğini açıklar.

Diastolik Kan Basıncı: sistolden sonra kanın perilerde dağılıp arteriolleri doldurmasıyla oluşur. Total sistemik vasküler rezistans ve damar kapasitansına bağlıdır. Bu parametreler diastolik kan basıncını açıklar.

Intraarteriel Kateterizasyon ve Kan Basıncı Monitorizasyonu

Özellikle sitoredüktif cerrahide kullanılır. Her atımdaki kan basıncı ölçümünü gösterir. Yanık hastalarında extremiteden takip yapılamıyorsa yada non-invaziv takip yapılamayan hastalarda da kullanılabilir. Üst extremitede radial arter, brakial arter veya asiller arter, alt extremitede femoral arter ve dorsals pedis kullanılabilir.
Sitoredüktif cerrahide, üçüncü boşluğa sıvı kaybı olan hemodinami takibi gerektiren hastalarda intraarteriel kateder sıvı yüklenmesine yanıtın değerlendirilmesinde önemlidir. Sıvı yüklenmesiyle SV’deki değişim ve arter trasesindeki değişim mai yüklenmesine yanıtı gösterir. Böylece az yada çok sıvı yüklenmesi yapmadan hedefe yönelik tedavi yapılabilir.

Santral Venöz Damar Yolu Endikasyonları

1- Periferik damar yolunun açılamaması; onkolojik hastalarda ve obez hastalarda daha sık görülen bir sorun
2- Yogunluk ve irritasyon nedeniyle perilerden verilemeyen ilaç ve sıvıların verilmesi için ( yüksek doz potasyum, TPN vb.)
3- Acil yüksek olumlu sıvı replasmanı için
4- Hemodializ için
5- Hava embolisi aspirasyonu için

Santral venöz kateterizasyon için sıklıkla internal juggler ven, subclavian ven veya femoral ven kullanılır. Jinekolojik onkoloji hastalarında femoral ven kullanılmasını tercih etmiyoruz.
Santra venöz basınç ~5mmHg tutmayı hedefliyoruz, CVP >8 mmHG olduğunda renal basınç yükselmesine bağlı olarak renal perfüzyon bozulmaktadır.

Per-operatif Hemodinamik Hedefler

Major cerrahide CVP 5mmHG civarında tutmak, MAP>70, CO 4.5 l/min/m2 ve pulmoner wedge basıncı ~12-15mmHG ve yeterli oksijenasyonu sağlamak, hemotokriti ~30 tutmak bir çok olumsuzluğu engeller.

Bu hedeflere ulaşabilmek için
1- Gerekli monitorizasyon ve takip
2- Uygun hesaplanmış sıvı miktarı ve içeriği
3- İlaçlar (Inotrop vb.)
kullanılır.

Pulmoner Arter Kateteri

Endikasyonları

Multiorgan yetmezliği
Şok
Sıvı tedavisi yönetimi
Pulmoner ve kardiyovasküler sistem değerlendirmesi

Rezistans

Hipertermik Kemoterapi(HIPEC) Fizyolojik Etkileri

Sistemik vasküler rezistans düşer, kalp hızı artar ve kardiyak output artar MAP önce sabitken ilerleyen zamanda MAP düşer. HIPEC’in kardiyovasküler etkileri nedeniyle pre-operatif hasta kardiyak açıdan değerlendirilmelidir. Intra-operatif HIPEC işlem öncesinde hasta stabilize edilmelidir. Kemoterapi rejimininde taksan kullanılması durumunda bradikardi gelişebilir. Doksorubusinin kardiyomyopatik, Mitomycin C’nin ise akciğer fibrosis yapma yan etkileri olabilir. Platinler ise nefrotoksiktirler.

Kan basıncı ve Etki Eden Parametreleri Düzenleyen Faktörler

Hemodinamik Durumun Hızlıca Değerlendirilmesi

Mental durum
İdrar çıkımı ve idrarın konsantrasyonu
Kan basıncı, MAP ve Nabız
Vücut ısısı ve Periferlerde ısı ve nabız, katiller refil
Kalp sesleri ve akciğer sesleri (Dal, ronkus…)
Saturasyon değerleri

Laboratuarda
Tam kan (hemogram, hemotokrit, trombosit, WBC)
Laktat seviyesi
Arteriel Kan gazı
Biyokimya (Kan şekeri, elektrolitler, BUN, kreatin)
EKG

Hipotansiyon Klinik Anlamı

Aşağıdakilerden birisi yada bir kaçında bozukluk;
SV düşük
Kalp hızı düşük,
Kardiyak output düşük
Total vasküler rezistans düşük

Kalp hızı nabızdan değerlendirilebilir.

Total Vasküler Rezistans Düşmesi
Total vasküler resistansı gösteren en pratik parametre diastolik kan basıncıdır.
Ayrıca total vasküler rezistans düştüğünde öncelikle nabız basıncı ARTAR. Total vasküler resistansın düştüğü bu tabloyu daha çok sepsis, adrenal yetmezlik, anaflaksi, vasodilator medikasyonlar ve karaciğer yetmezliğinde görüyoruz. Öncelikle MAP >65 sağlanmaya çalışılır, sıvı replasmanı ve antibiyotik tedavisi planlanır.
Total vasküler resistansı düşüren bir durumda major sitoredüktif cerrahiye yanıttır.

Kardiyak Output Düşmesi
Kardiyak output düşen hasta akciğer ödemi olup olmamasına göre değerlendirilir.

Sistolik basıncın düşmesi ve nabız basıncının azalması daha çok karyiak output düştüğüne işaret edebilir. Böyle bir hastada akciğer muayenesi çok önemlidir; raller ve akciğer ödemi varsa hastada sol kalp yetmezliği vardır. Kardiyak infarktlar, istemi ve mitral yetmezliğe bağlı gelişebilir. Tedavide öncelikle inotroplar ve MI/kardiyak iskemi tedavisi planlanır.

Sistolik kan basıncının düşük olduğu ve nabız basıncının düştüğü kardiyak output azalması düşünülen böyle bir hastada akciğer ödemi yoksa, sağ ventrikül yetmezliği yada hemoraji/sıvı açığına bağlı hipovolemik bir durum vardır. Sağ ventrikül yetmezliğinin altında sağ kalp yetmezliği,, kardiyak tampon, pulmoner emboli yada pneumotoraks yatabilir. Sıvı açığı ise hemoraji, 3. boşluğa kaçış,diare, diüretiklere bağlı olabilir.

Preload azalmasına Neden Olarak CO ve Sistolik Kan Basıncını Düşüren Durumlar

Hemoraji ve Sıvı kaybı

Intratorasik basıncın artmasıyla preload ve sonuçta CO ile Sistolik kan basıncını düşüren durumlar

Pulmoner emboli
Pneumotoraks
Mekanik ventilasyon
Kardiyak tampon
Mitral stenoz

Kardiyak Kontratilite Azaltan ve sonuçta CO ie Sistolik Kan Basıncını düşüren durumlar

MI
Kemoterapi ajanlar (doksorubisin)
IL-1, TNF gibi inflamatuar ajanlar

Preloadu pulmoner arter wedge basıncı ve CVP gösterir.

Hipotansif Hastanın Sıvı Yüklemesine Yanıt Verip/Vermeyeciğinin Belirlenmesi

CVP gibi ölçümlerlen sıvı yüklenmesi artık günümüzde değerini yitirmiştir.
Pasif ayak yükseltimesi veya 250-500 cc sıvı verilmesine nabız basıncındaki (>%9-12) değişikliğe bakarak

İnspirasyonda SV %13 azalması
Sıvı yüklenmesiyle SV >%10 artması

Ultrasonla vena kava çapındaki değişime (İnspirasyon/expirasyon oran>%50) bakılarak mai yüklemesi tedavisine yanıtın nasıl olucağı anlaşılır.
Sıvı yüklenmesine vena kava çapında >%12 değişim

Bu testlerin değerlendirilmesi spontane solunumu olan, sağ kalp yetmezliği olan, aritmisi olan, takipnesi olan hastalarda ve akciğer komplians bozukluğu olanlarda güvenilir değildir.

Kardiyak yetmezlik/MI, akciğer hastalığı, aritmi olanlarda sıvı yanıtını değerlendirmede dikkat et.

Neden Bu Testlere İhtiyaç Vardır?

Sıvı açığı olan hastaların %50’si volum yüklenmesine yanıt verir. Yanıt vermeyen bir hastaya volume yüklemek durumu daha da kötüleştirebilirken, ihtiyacı olan hastayada sıvıyı vermemek durumu kötüleştirecektir.

yanıt vermeyen bir hastaya sıvı yüklenemsi, akciğer ve doku ödemine, kalp yetmezliğine yol açabilir, bunları takiben mevcut durum daha da kötüleşir.

Amacımız sıvı yüklemesiyle SV ve kardiyak ouputu düzelen hastaları bulmaktır.

Intraabdominal Kompartman Sendromunda Değerler

Vena kavadan dönüş azalar ancak diafragma yükselmesine bağlı CVP artar ve intratorasik basınç artar. Venöz dönüşün azalmasına bağlı olarak preload azalaır, kardiyak output azalır, ayrıca Afterloadda artmıştır ve durumu daha da olusuz etkiler sonuçta MAP düşer ve organ perfüzyonu bozulur. Ön karın duvarı kompliansı artırılarak, karın içindeki sıvı ve koleksiyonlar uzaklaştırılarak ve bağırsak içeriği azaltılarak ve MAP düzeltilerek tedavi edilir.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google photo

You are commenting using your Google account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s